Dokumentacja medyczna pacjenta

Dokumentacja medyczna pacjenta zawiera jego szczegółowe dane osobowe, datę urodzenia, PESEL, adres zamieszkania, potwierdzenie ubezpieczenia zdrowotnego, opis historii choroby itp. Jest to tzw. dokumentacja medyczna indywidualna, którą prowadzi zakład opieki medycznej. Istnieje także dokumentacja medyczna zewnętrzna należąca do pacjenta (np. skierowania na badania) oraz dokumentacja medyczna zbiorcza dotycząca ogółu pacjentów w danej jednostce. Dokumentacja medyczna prowadzona przez zakład opieki zdrowotnej może być udostępniona pacjentowi na jego wniosek.

1. Dokumentacja medyczna

Na początku trzeba dokładnie podkreślić, że ciężarna, która przybywa na izbę porodową nie musi wylegitymować się żadnymi dokumentami potwierdzającymi to, że jest ubezpieczona. Lekarz ma konieczność przyjąć cię na oddział, jeśli pojawią się pierwsze objawy porodu, nawet jeśli nie posiadasz legitymacji dokumentującej aktualnie opłacane składki. Ponadto kobieta ma prawo wyboru szpitala na terenie całego kraju, w której chciałaby urodzić swoje dziecko. Jednakże po przyjęciu do szpitala pacjentka musi się wylegitymować jakimś dokumentem tożsamości, który umożliwi stworzenie pełnej dokumentacji medycznej, która jest niezbędna w opiece nad ciężarną i jej dzieckiem.
W takiej dokumentacji medycznej muszą znajdować się następujące dane:
• nazwisko i imiona;
• data urodzenia;
płeć;
• adres zamieszkania;
• numer PESEL (w przypadku noworodka podaje się numer PESEL rodziców);
• dane przedstawiciela ustawowego, jeśli pacjentem jest osoba niepełnoletnia, ubezwłasnowolniona;
• dane komórki organizacyjnej udzielającej ubezpieczenia zdrowotnego;
• opis stanu zdrowia pacjenta;
• data sporządzenia dokumentu.
Wskazane powyżej informacje należą do tzw. dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej, czyli takiej, która jest przyporządkowana każdemu pacjentowi przez jednostkę świadczącą usługi zdrowotne. Ta dokumentacja lekarska ułatwia ewidencję pacjenta oraz dokładniejsze leczenie chorego. Obok niej istnieje tzw. dokumentacja medyczna zewnętrzna, czyli taka, która należy do pacjenta. Mogą to być np. skierowania do specjalistów, skierowania na badania.

Zobacz film: "Jak przygotować się do porodu?"

Opisując dokumentację medyczną, warto też wspomnieć o dokumentacji zbiorczej, która dotyczy ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zakładu (księgi, rejestry, kartoteki).

2. Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zarówno dokumentacja medyczna zewnętrzna, jak i wewnętrzna może zostać udostępniona pacjentowi na jego wniosek (jest to tzw. prawo do informacji), przy czym koszty udostępniania ponosi pacjent. Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi gwarantują następujące ustawy:
• art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - mówi on o obowiązku udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi bądź jego przedstawicielowi na wniosek pacjenta;
• art. 20 ust. 6 ustawy o zawodzie pielęgniarki;
• art. 41 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty;
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. - reguluje szczegółowe praktyki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz zasady jej udostępniania.
Wszystkie te dokumenty gwarantują ciężarnej, że będzie miała pełny dostęp do swojej dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna pacjenta zawiera jego szczegółowe dane osobowe, PESEL, potwierdzenie ubezpieczenia zdrowotnego, opis historii choroby itp. Jest to tzw. dokumentacja medyczna indywidualna.

Ewelina Stanios

Następny artykuł: Mąż przy porodzie

Polecane dla Ciebie

Pomocni lekarze

Szukaj innego lekarza

Komentarze

Wysyłając opinię akceptujesz regulamin zamieszczania opinii w serwisie. Grupa Wirtualna Polska S.A. z siedzibą w Warszawie jest administratorem twoich danych osobowych dla celów związanych z korzystaniem z serwisu. Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy o ochronie danych osobowych, podanie danych jest dobrowolne, Użytkownikowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
    Podoba Ci się ten artykuł? Chcesz więcej? Polub
    i bądź na bieżąco!