Objawy krzywicy u dzieci. Dowiedz się, jak im zapobiegać

Krzywica to choroba kości, która może wynikać z kilku różnych przyczyn. Najczęstsze to zaburzenia gospodarki witaminy D3. Niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszonej mineralizacji kości, a w konsekwencji do ich osłabienia, ponieważ jest ona odpowiedzialna za metabolizm wapnia i fosforu. Te dwa składniki są niezbędne do prawidłowej budowy kości, szczególnie w organizmie dziecka. Krzywica u dziecka może się także objawiać zaburzeniami w obrębie zębów. Z tego artykuły dowiesz się, co to jest krzywica i jak można jej zapobiegać.

1. Objawy krzywicy

Objawy krzywicy u dzieci dzielą się na kostne oraz ogólnoustrojowe. Charakterystycznym objawem kostnym krzywicy są deformacje kości, w szczególności boczne wygięcia kości udowej i piszczelowej. Rodzaj zmian kostnych uzależniony jest od wieku dziecka i ciężkości krzywicy. Objawy krzywicy u niemowląt to głównie deformacje przedramion i kości piszczelowych, z kolei zmiany w obrębie kolan, takie jak kolana koślawe i kolana szpotawe, są częstsze u dzieci, które zaczęły już chodzić(1). Inne objawy kostne to:

• różaniec krzywicowy,
• garb krzywiczy,
• deformacje klatki piersiowej.

Zaburzenia mineralizacji kości mogą prowadzić do zmniejszenia tempa wzrostu, a nawet jego zahamowania. U niemowląt obserwuje się także rozmiękczenie kości czaszki oraz opóźnione zamknięcie ciemiączek. Krzywica może również powodować obniżenie napięcia mięśniowego, co może skutkować opóźnieniem rozwoju motorycznego dziecka(1).

W ciągu pierwszych miesięcy pojawiają się objawy ogólnoustrojowe związane z niedoborem witaminy D, takie jak drgawki, tężyczka i napady bezdechu. W przypadku ciężkiej krzywicy może wystąpić również hipotonia oraz nadmierne pocenie się(2).

2. Przyczyny krzywicy

Ponieważ mineralizacja kości wymaga odpowiedniej podaży wapnia i fosforanów, przyczyny krzywicy są związane z niskim spożyciem wapnia, witaminy D lub fosforu. Najczęściej spotykana jest krzywica spowodowana niskim spożyciem wapnia lub witaminy D. Niedobór witaminy D zazwyczaj spowodowany jest jej niewystarczającym spożyciem lub ograniczoną ekspozycją na światło słoneczne z powodu położenia geograficznego bądź unikania słońca. Według nowych badań nawet w okresie letnim organizm człowieka syntezuje zbyt małe ilości witaminy D3.

Krzywica może być również spowodowana nieprawidłowościami w metabolizmie fosforu z powodu mutacji genetycznych. Niski poziom fosforanów w surowicy prowadzi do krzywicy, ponieważ fosfor jest składnikiem niezbędnym do budowy kości. Krzywica z niedoboru fosforu (hipofosfatemiczna) charakteryzuje się hipofosfatemią i prawidłowym poziomem wapnia w surowicy. Niedobór fosforu wpływa także na inne tkanki, powodując osłabienie, tkliwość i ból mięśni(3).

U dzieci z krzywicą z powodu niedoboru witaminy D wchłanianie wapnia jest upośledzone, ponieważ witamina D jest niezbędna do aktywnego wchłaniania wapnia w jelitach. Stymuluje ona równie wydzielanie parathormonu (PTH), który zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia w nerkach. Niedobór witaminy D3 skutkuje niedoborem wapnia i zmniejszeniem mineralizacji kości. Długo utrzymujące się niedobory prowadzą ostatecznie do deformacji kości(3).

3. Krzywica u dzieci – rozpoznanie

Objawy krzywicy zazwyczaj pojawiają się między 6. miesiącem a 2. rokiem życia dziecka(2). Obecnie nie istnieją żadne międzynarodowo akceptowane kryteria diagnostyczne tej choroby. Krzywica u dziecka rozpoznawana jest na podstawie wywiadu lekarskiego (karmienie piersią, podawanie dziecku suplementów wapnia i witaminy D) oraz objawów klinicznych. Bierze się również pod uwagę badania biochemiczne. Może być w nich obniżony poziom fosforanów i fosfatazy alkalicznej oraz prawidłowy lub obniżony poziom wapnia. Obecnie złotym standardem są badania rentgenowskie(3).

Pierwszym objawem krzywicy u niemowląt widocznym na zdjęciu RTG jest uogólniona demineralizacja kości. Wczesna krzywica objawia się zmianami mineralizacji części przynasadowych kości. Jest to najlepiej widoczne na nadgarstku, dalszej części kości udowej i proksymalnej części kości piszczelowej). 10-punktowa skala Thachera jest stosowana do oceny ciężkości krzywicy i poprawy wyników podczas leczenia(2).

4. Leczenie krzywicy

Leczenie krzywicy powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą lekarza dopiero po zdiagnozowaniu choroby. W zapobieganiu krzywicy pomaga suplementacja niemowląt witaminą D. Dużo mówi się także o suplementacji witaminy D w trakcie ciąży wraz z prawidłową podażą wapnia, aby zapobiec wrodzonej krzywicy u dziecka. Dieta powinna być bogata w produkty mleczne, aby zapobiec krzywicy z niedoboru wapnia. Nietolerancja laktozy i unikanie mleka u dzieci powoduje zbyt niskie spożycie wapnia, dlatego konieczna może być suplementacja(2).

Leczenie krzywicy może odbywać się za pomocą niższych dawek, które podawane są przez dłuższy czas lub tak zwanych dawek uderzeniowych. Pojedyncza wysoka dawka 300 000–600 000 IU witaminy D2 lub D3 podana domięśniowo lub doustnie jest skuteczna, jednak może powodować problemy z gospodarką wapniową. Niektórzy lekarze sugerują podawanie suplementów wapnia łącznie z witaminą D2.

5. Jak zapobiegać krzywicy?

Profilaktyka krzywicy powinna opierać się na szczegółowym wywiadzie lekarskim, ponieważ pojawienie się pierwszych objawów u dziecka może wpłynąć na jego rozwój i należy temu zapobiegać. Lekarz podczas wizyt powinien zapytać, jak długo dziecko było karmione wyłącznie piersią, czy podawane są mu suplementy witaminy D bądź spożywa pokarmy wzbogacone witaminą D. Warto również poinformować lekarza, jak często dziecko przebywa na słońcu. Z kolei w przypadku starszych dzieci lekarz powinien zapytać o ilości porcji produktów mlecznych spożywanych przez dziecko dziennie3. Jeśli wszystkie warunki nie są spełnione, dziecko może być narażone na krzywicę. Warto wykonać wtedy odpowiednie badania i włączyć suplementację. Systematyczna suplementacja wszystkich niemowląt witaminą D3 może zapobiegać krzywicy, jeśli jest jednocześnie zagwarantowane wystarczające (w zależności od wieku) spożycie wapnia(4).

Specjaliści wskazują, że badania w kierunku krzywicy powinno się wykonać u dzieci, które(3):

• są karmione wyłącznie piersią przez dłuższy czas, mają ciemną karnację i znajdują się na szerokościach geograficznych, które uniemożliwiają odpowiednią syntezę skórną,
• mają opóźniony wzrost lub rozwój motoryczny, cechują się dużą drażliwością,
• przyjmują leki przeciwdrgawkowe lub glikokortykosteroidy bądź mają zaburzenia wchłaniania (np. mukowiscydoza czy nieswoiste zapalenia jelit),
• mają objawy niedoboru witaminy D, takie jak niewyjaśniony ból kości, trudności w chodzeniu czy też wstawaniu z krzesła, tężyczka lub drgawki,
• mają objawy krzywicy, takie jak wygięcie kości nóg, koślawość lub szpotawość kolan, garb krzywiczy, różaniec krzywiczy, opóźnione wyrzynanie się zębów.

6. Dawkowanie witaminy D u niemowlaków i dzieci

Dawka witaminy D powinna być każdorazowo ustalana z lekarzem, ponieważ zapobieganie krzywicy oraz jej leczenie wymaga innych dawek. Dawka witaminy D uzależniona jest od wieku dziecka. Noworodkom donoszonym oraz niemowlętom do 12. miesiąca życia można podawać 400 jednostek witaminy D dziennie. W przypadku starszych dzieci do 10. roku życia podaje się 600–1000 jednostek na dobę, a u dzieci powyżej 10. roku życia dawka wynosi 800–2000 IU/dobę.

Warto pamiętać, że u zdrowych dzieci, które przebywają na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami co najmniej 15 minut dziennie, w godzinach 10–15 bez kremów z filtrem w okresie od maja do września, suplementacja jest zalecana i bezpieczna, jednak nie jest konieczna. Dowiedz się więcej na temat dawkowania witaminy D3.

Vigalex® Bio (1000 IU): Jedna tabletka zawiera 10 mg cholekalcyferolu, proszku, co odpowiada 0,025 mg (1000 IU) cholekalcyferolu (witaminy D3). Vigalex® Forte (2000 IU): Jedna tabletka zawiera 20 mg cholekalcyferolu, proszku, co odpowiada 0,05 mg (2000 IU) cholekalcyferolu (witaminy D3). Wskazania do stosowania: Zapobieganie krzywicy i osteomalacji u dzieci i dorosłych, profilaktyka niedoboru witaminy D u kobiet planujących ciążę, w ciąży i karmiących piersiąw porozumieniu z lekarzem, zapobieganie niedoborowi witaminy D u dzieci i dorosłych, leczenie wspomagające osteoporozy u dorosłych. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną (cholekalcyferol) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, hiperkalcemia i (lub) hiperkalciuria, kamica nerkowa i (lub) ciężka niewydolność nerek, rzekoma niedoczynność przytarczyc (zapotrzebowanie na witaminę D może być obniżone z powodu okresów prawidłowej wrażliwości na tę witaminę, prowadzących do przedawkowania). W tym przypadku dostępne są pochodne witaminy D łatwiejsze do kontrolowania. Podmiot odpowiedzialny: Biofarm Sp. z o.o., ul. Wałbrzyska 13, 60-198 Poznań.

Vigalex® Max (4000 IU): Jedna tabletka zawiera 40 mg cholekalcyferolu, proszku, co odpowiada 0,1 mg cholekalcyferolu (witaminy D3). Wskazania do stosowania: Profilaktyka niedoboru witaminy D i stanów wynikających z niedoboru witaminy D (np. osteomalacja, osteoporoza) u dorosłych z otyłością (wskaźnik masy ciała [ang. body mass index, BMI] ≥ 30 kg/m2 pc.) Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną (cholekalcyferol) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, hiperkalcemia i (lub) hiperkalciuria, kamica nerkowa i (lub) ciężka niewydolność nerek, rzekoma niedoczynność przytarczyc (zapotrzebowanie na witaminę D może być obniżone z powodu okresów prawidłowej wrażliwości na tę witaminę, prowadzących do przedawkowania). W tym przypadku dostępne są pochodne witaminy D łatwiejsze do kontrolowania. Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat. Podmiot odpowiedzialny: Biofarm Sp. z o.o., ul. Wałbrzyska 13, 60-198 Poznań. Bibliografia: 1. Lambert A. S., Linglart A., Hypocalcaemic and hypophosphatemic rickets. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(4):455-476. 2. Thandrayen K., Pettifor J. M., The roles of vitamin D and dietary calcium in nutritional rickets [published correction appears in Bone Rep. 2021 Apr 29;14:101085]. Bone Rep. 2018;8:81-89. 3. Nutritional rickets: a review of disease burden, causes, diagnosis, prevention and treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. 4. Bouillon R., Antonio L., Nutritional rickets: Historic overview and plan for worldwide eradication. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020;198:105563. 5. Rusińska A., Płudowski P., Walczak M., et al., Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland-Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies-2018 Update. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:246.