Postępowanie w porodzie przedwczesnym

Przedwczesne zakończenie ciąży obejmuje trzy różne postaci:

• poród przedwczesny idiopatyczny, wywołany samoistną przedwczesną akcją skurczową macicy przy zachowanych błonach płodowych;
• poród przedwczesny wywołany przedwczesnym pęknięciem błon płodowych;
• przedwczesne zakończenie ciąży ze wskazań położniczych, matczynych i płodowych, takich jak: ciąża bliźniacza, wady macicy, niewydolność szyjki macicy, nadciśnienie ciążowe, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie się łożyska, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, choroby ogólne i narządowe matki.

W zależności od stopnia zaawansowania akcji porodowej, wyróżnia się trzy postaci porodu przedwczesnego:

• zagrażający poród przedwczesny;
• poród przedwczesny w toku;
• poród przedwczesny dokonany.

Zagrażający poród przedwczesnyjest wczesną fazą porodu przedwczesnego i można go zahamować. Charakteryzuje się takimi objawami, jak:

• 4-7 skurczów macicy na minutę;
• rozwarcie szyjki macicy poniżej 3 cm;
• skrócenie szyjki macicy poniżej 60%.

Zagrażający poród przedwczesny można zdiagnozować na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego obejmującego: badanie wziernikowe, palpacyjne badanie szyjki macicy, ocenę długości szyjki za pomocą USG dopochwowego, KTG czynności skurczowej macicy i akcji serca płodu.

Poród przedwczesny w toku to zaawansowana faza porodu przedwczesnego, trudna do zahamowania. Charakteryzuje się nasilającą się akcją skurczową macicy i postępującym rozwieraniem się szyjki macicy. Do objawów porodu przedwczesnego w toku należą:

• 8 i więcej skurczów macicy na minutę;
• rozwarcie szyjki macicy powyżej 3 cm;
• skrócenie szyjki macicy o 80%.

Pewnym kryterium rozpoznania porodu przedwczesnego w toku jest pęknięcie pęcherza płodowego i odpłynięcie wód płodowych. Krwawienie z macicy spowodowane łożyskiem przodującym lub przedwczesnym odklejeniem się łożyska są stanami stanowiącymi wskazanie do wykonania cesarskiego cięcia.

Do metod, które mogą służyć przewidywaniu i zapobieganiu porodom przedwczesnym, zalicza się:

• ocenę stopnia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego;
• ocenę szyjki macicy;
• ocenę czynności skurczowej macicy;
• ocenę patologii macicy, łożyska i błon płodowych;
• identyfikację markerów biochemicznych.

Wczesne wykrycie czynników ryzyka porodu przedwczesnego stwarza szansę na zmniejszenie, modyfikację i eliminację ich działania w przebiegu ciąży i wdrożenie optymalnego postępowania profilaktycznego. Każda kobieta ciężarna wymaga indywidualnego podejścia lekarskiego w profilaktyce porodów przedwczesnych.

Ocena stanu szyjki macicy ułatwia przewidywanie wystąpienia porodu przed terminem, jak i zwiększa szanse jego wyleczenia. Badanie szyjki macicy służy określeniu jej konsystencji, długości oraz stopnia rozwarcia zewnętrznego i wewnętrznego. Przezpochwowe pomiary długości szyjki są skuteczną metodą w przewidywaniu porodu przedwczesnego nie tylko w ciąży pojedynczej, ale i bliźniaczej. W ciąży mnogiej pomiary długości szyjki należy przeprowadzać już od 20. tygodnia ciąży. Jeśli kobieta cierpi na niewydolność szyjkową, USG dopochwowe należy wykonywać od początku drugiego trymestru ciąży.

Duże znaczenie w prognozowaniu porodu przedwczesnego ma również samokontrola ciężarnej. Wczesne rozpoznanie zagrożenia zależy od umiejętności dostrzegania sygnałów ostrzegawczych, takich jak, np. wyczuwalne skurcze macicy, bóle podbrzusza i krzyża, zwiększenie wydzieliny z pochwy, odczucie ciężkości w macicy. W ostatnich latach podejmuje się również próby oznaczeń wskaźników biochemicznych: enzymów, hormonów, przeciwciał itp., które mają istotne wartości prognostyczne w przewidywaniu porodu przedwczesnego. Dobrym markerem jest, np. fibronektyna płodowa występująca w wydzielinie szyjkowo-pochwowej a także oksytocyna i izooksytocynaza oznaczane we krwi matki.

Tradycyjne zapobieganie porodom przedwczesnym polega na stosowaniu leków tokolitycznych w celu zahamowania już rozpoczętej przedwczesnej czynności skurczowej macicy. Jednak najbardziej właściwe postępowanie to zapobieganie przedwczesnej czynności porodowej jeszcze przed jej wystąpieniem. Profilaktyka porodów przedwczesnych powinna być wieloetapowa, a metody zapobiegawcze powinny wynikać z czynników etiologicznych. Zapobieganie porodom przedwczesnym obejmuje: prewencję pierwotną, profilaktykę wtórną i profilaktykę III rzędu.

Prewencja pierwotna to porady prekoncepcyjne i w czasie ciąży, których celem jest ustalenie czynników ryzyka, edukacja i zmiana stylu życia ciężarnej. Profilaktyka wtórna polega na identyfikacji pacjentek z podwyższonym ryzykiem przedwczesnej czynności skurczowej i profilaktyce infekcji wstępującej. Profilaktyka III rzędu to wczesne leczenie, które obejmuje zapewnienie wypoczynku, tokolizę, sterydoterapię, antybiotykoterapię oraz psychoterapię w sytuacjach stresowych.

W opiece szpitalnej leczenie zależy od etiologii porodu przedwczesnego, objawów klinicznych i początku porodu. Jeżeli poród przedwczesny rozpoczyna się samoistną czynnością skurczową, to postępowanie lecznicze zasadniczo ogniskuje się wokół czterech głównych zagadnień:

• hamowania czynności skurczowej macicy;
• stymulowania dojrzewania płuc płodu;
• obrania właściwego sposobu porodu;
• intensywnej opieki neonatologicznej noworodka.

Leczenie tokolityczne jest najbardziej skuteczne, gdy zostanie wdrożone przed 33. tygodniem ciąży, ponieważ przedłuża czas jej trwania, zmniejsza umieralność okołoporodową i częstość występowania zaburzeń oddechowych u noworodków. Pacjentki najbardziej odpowiednie do wdrożenia tokolizy to ciężarne między 20., a 33. tygodniem ciąży z samoistną czynnością skurczową, zachowanymi błonami płodowymi, z rozwarciem szyjki poniżej 4 cm, bez patologii położniczych. W przypadku przedwczesnego odpływania płynu owodniowego, przy braku infekcji wewnątrzmacicznej, tokoliza może być stosowana łącznie z antybiotykoterapią profilaktyczną i stymulacją farmakologiczną płuc płodu.

Leki najczęściej stosowane do hamowania przedwczesnych skurczów macicy, to: leki beta-mimetyczne, antagoniści wapnia, inhibitory syntezy prostaglandyn, antagoniści oksytocyny, donor tlenku azotu. W celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu i zminimalizowania problemów z oddychaniem u dziecka stosuje się glikokortykosteroidy. Poród przedwczesny należy traktować jako poród wysokiego ryzyka, gdyż niedojrzały płód jest podatny na urazy i niedotlenienie śródporodowe. Po 32. tygodniu ciąży przy główkowym położeniu płodu preferuje się poród siłami natury. W przypadku porodu przed 32. tygodniem ciąży zaleca się cesarskie cięcie.

Źródła

1. Marianowski L. i in., Diagnostyka i postępowanie w porodzie przedwczesnym, Kliniczna Perinatologia Ginekologiczna, Szczecin 1998, ss. 119-126.