Operują płody z przepukliną przeponową- nowatorska metoda w Polsce
- Jeśli nie wykonamy tego zabiegu, to dziecko urodzi się praktycznie bez płuc. Z powodu przepukliny przeponowej ten organ nie jest w stanie się rozwijać. W sensie czynnościowym dziecko nie ma płuc - tak są uciśnięte przez narządy wewnętrzne. Z tą wadą przeżywa od kilku do kilkunastu proc. dzieci. Po zabiegu szanse na przeżycie wzrastają dwukrotnie – o innowacyjnej metodzie operacji płodów z rozpoznaniem przepukliny przeponowej opowiada prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś z I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zabieg został nagrodzony w tegorocznej edycji konkursu Złoty Skalpel. Współautorem tej metody jest także dr. n. med. Przemysław Kosiński.
WP parenting: Wykonuje pan innowacyjne i niezwykłe zabiegi. Ratujecie maluchy, u których stwierdzono wadę - przepuklinę przeponową. Na czym polega zabieg?
Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś: Pod kontrolą USG znajdujemy miejsce, w które wprowadzamy fetoskop do jamy macicy. Omijamy łożysko, by nie było powikłań. Płód musi być odpowiednio ułożony. Najlepiej jak trzyma główkę do góry i “patrzy” w naszą stronę. Następnie pod kontrolą fetoskopu odnajdujemy usta płodu, przedostajemy się do gardła i tchawicy.
Jak już jesteśmy pewni, że to jest tchawica, wtedy na specjalnej prowadnicy wprowadzamy w nią balon. Jest on malutki, przed napełnieniem ma kilka milimetrów długości, po napełnieniu ma średnicę 5-7 milimetrów, a jego długość wynosi półtora centymetra. Napełniany jest solą fizjologiczną.
Następnie odczepiamy prowadnicę i zostawiamy balon w tchawicy. Ma on za zadanie zatkać drogi oddechowe płodu. Powoduje, że płyn produkowany w oskrzelikach płucnych nie wydostaje się na zewnątrz, tylko gromadzi się w płucach, zwiększając ich objętość.
W normalnych warunkach, gdy nie ma wady, płuca płodu rozprężają się. Natomiast u dzieci z przepukliną przeponową narządy wewnętrzne z jamy brzusznej, czyli jelita i wątroba uciskają płuca, które nie mogą się prawidłowo rozwijać.
Balon zakłada się w 27 tygodniu ciąży. Po ukończeniu 33 tygodnia usuwa się go tą samą drogą. Powtarzamy więc zabieg jeszcze raz.
Do tej pory operacje tego typu były niemożliwe.
Ten zabieg to dość skomplikowana procedura. Wymaga specjalistycznego sprzętu. Ale sprzęt nie był nigdy przeszkodą. Kupiliśmy go kilka lat temu. Czekał. Najważniejsze było opanowanie techniki.
Zabieg ten wykonuje się w niewielu ośrodkach w Europie. Mój kolega, nagrodzony Złotym Skalpelem, dr Przemysław Kosiński przez dwa lata w Londynie uczył się, jak wykonywać taką precyzyjną operację.
Dopiero w drugim roku mógł asystować przy zabiegach. Obserwował i poznawał techniczne kruczki. Podpatrzył je zresztą w znakomity sposób. Opanował tę metodę.
Pierwszy zabieg wykonaliśmy razem w Warszawie, w naszej Klinice Położnictwa i Ginekologii, na początku 2014 roku. Pierwsza operacja nie udała się. Przez te dwa lata wiele się nauczyliśmy. Wykonujemy innowacyjne i bardzo potrzebne zabiegi.
Wróćmy do technicznej strony zabiegu. Ile osób go wykonuje?
Matką zajmuje się anestezjolog. Kobieta w czasie operacji jest przytomna, nie ma ogólnej narkozy. Musi z nami współpracować. Dostaje znieczulenie miejscowe, by nie czuć bólu. Jest świadoma, zabieg ogląda na monitorze.
Dzieckiem zajmują się operator, asystent oraz instrumentariuszka. Płód znieczulamy lekami zwiotczającymi, by nie ruszał się. Każdy ruch uniemożliwia wykonanie precyzyjnego zabiegu. Dziecko dostaje lek przeciwbólowy, bo w tym wieku już odczuwa ból.
Zabieg na początku trwał dwie godziny, a teraz, jeśli są sprzyjające warunki, czyli nie ma żadnych komplikacji, zajmuje nam kilka minut.
Zasadnicze pytanie: jakie są zagrożenia dla matki i dziecka?
Dla matki nie jest to obciążająca operacja. Ale jest to jednak inwazyjny zabieg i - jak przy każdej operacji - może dojść do powikłań krwotocznych czy infekcyjnych. Może nastąpić także przedwczesny poród. Zabieg nie jest także bardzo ryzykowny dla dziecka
Jaka jest skuteczność tej metody?
Muszę zaznaczyć, że nie jest to zabieg leczniczy. Zwiększamy szansę dziecka na przeżycie. Jak dziecko przyjdzie na świat, zajmą się nim chirurdzy dziecięcy i przejdzie kolejne operacje.
Jeśli nie wykonamy tego zabiegu, to dziecko urodzi się praktycznie bez płuc - z powodu wady ten organ nie jest w stanie się rozwijać. W sensie czynnościowym ich nie ma, tak są uciśnięte przez narządy wewnętrzne.
Z tą wadą przeżywa od kilku do kilkunastu procent dzieci. Po zabiegu szanse na przeżycie wzrastają dwukrotnie.
Na skuteczność leczenia ma wpływ także wcześnie zdiagnozowana wada. Zabieg musi być wykonany w odpowiednim czasie. Ważne jest też wyjęcie balonu w odpowiednim momencie.
Jakie są kryteria kwalifikacji do zabiegu?
Najprostszy test to ocena współczynnika LHR, czyli stosunku pola powierzchni płuca do obwodu główki. Jeżeli wynosi powyżej jednego, wtedy uważamy że wada jest dobrze rokująca - to oznacza że szanse na przeżycie dziecka wynoszą 50 proc.
A jeżeli współczynnik jest mniejszy niż jeden, dziecko ma małe szanse na przeżycie. Wykonujemy wówczas zabieg. Operujemy najcięższe przypadki.
Przepuklina przeponowa to poważna wada, ale czy powszechna? Jaka jest przyczyna jej występowania?
Wada jest rzadka, występuję raz na 3-5 tys. porodów. Ale w wielu krajach, w których nie jest leczona, jest wskazaniem do przerwania ciąży. Jest to niewątpliwie ciężka wada rozwojowa, o złym rokowaniu. Można podjąć decyzję o wdrożeniu leczenia wewnątrzmacicznego, albo nic nie robić i urodzić dziecko z bardzo małymi szansami na przeżycie. Decyzja należy jednak do ciężarnej
Nie wiadomo, jakie są czynniki sprawcze. Błąd natury. Na szczęście jest to wada izolowana, czyli rzadko jej towarzyszą inne wady rozwojowe i genetyczne. Jeśli badania kariotypu pokazuje obecność wad genetycznych, to wtedy nie podejmujemy zabiegowego leczenia.
Tak chore dziecko nie ma szans na prawidłowy rozwój. Wada powinna być rozpoznana około 20 tygodnia ciąży, kiedy ocenia się anatomię dziecka .
Ile operacji wykonaliście do tej pory? Czy jest wiele chętnych?
Wykonaliśmy około 40 operacji. Nikt nie czeka w kolejkach. Wszystkie zabiegi przeprowadzamy na bieżąco. Im wcześniej, tym lepiej.
Do tej pory na operacje ciężarne kobiety wyjeżdżały zagranicę. Wewnątrzmaciczne zabiegi na płodzie z przepukliną przeponową wykonuje się w Anglii, Belgii, w Niemczech, Hiszpanii. Były to dość kosztowne i trudne logistycznie podróże. Teraz możemy tę metodę stosować w Polsce. Jest refundowana.
Niezwykłe jest to, że widzicie i dotykacie dziecko zanim się urodzi.
Tak, to niezwykłe, że zaglądamy do wnętrza płodu. Rozmawiamy w czasie zabiegu również z mamami. Opowiadamy im, co robimy. Nawiązujemy z nimi nić porozumienia. One nam bardzo ufają. Te zabiegi są bardzo interesujące dla wszystkich. Zawsze mamy jakąś widownię - przychodzą studenci medycyny, stażyści.
