Wszystko o ciąży - na pytania odpowiada ginekolog-położnik

Marzeniem większości kobiet jest posiadanie dziecka. Nie każdej udaje się to od razu, a jeśli nawet starania zakończą się powodzeniem, zdarza się, że dopadają nas sytuacje, w których tracimy pewność siebie, zwłaszcza wtedy, gdy pojawiają się wątpliwości. Oto kilka pytań, które zadaliśmy Pani dr. Justynie Radkiewicz, doskonale znanej użytkownikom naszego forum jako Ekspert działu ginekolog-położnik.

1. Po jakim czasie starań o dziecko należy wykonać dodatkowe badania, by wykluczyć niepłodność lub bezpłodność?

Przyjęto, że po roku regularnego współżycia bez stosowania żadnej antykoncepcji. Zwracam uwagę na słowo „regularnego”. Często pacjentki przychodzą zaniepokojone brakiem ciąży, a po krótkiej rozmowie okazuje się, że mąż często wyjeżdża w delegacje albo z innych przyczyn współżycie w okresie owulacji nie odbywa się co miesiąc. Po tym czasie rozpoczyna się diagnostykę.

Powyższe zalecenie odnosi się jednak do kobiet młodych. U pań po 35. roku życia nie czeka się tak długo, a im starsza pacjentka, tym diagnostyka i działanie lekarskie są bardziej zdecydowane.

2. Czy znane są przyczyny poronień? W jakim czasie po tym przykrym doświadczeniu można ponownie zajść w ciążę?

Zobacz film: "Czego należy unikać w ciąży?"

Najczęstszą przyczyną poronień, bo aż w około 60 %, są nieprawidłowości genetyczne zarodka. Z badań wynika, że sytuacja taka ma miejsce bardzo często i niemal połowa ciąż roni się na bardzo wczesnym etapie, kiedy kobieta nie jest jeszcze takiej ciąży świadoma. Nieprawidłowe genetycznie zarodki nie należą więc do rzadkości – to natura interweniuje w taki sposób, że chore embriony obumierają.

Dzieci z wadami genetycznymi, które się rodzą, to jedynie wierzchołek „góry lodowej”, ponieważ ogromna większość nie dożywa nawet wczesnego etapu życia zarodkowego. Kolejną przyczyną poronień są zakażenia.

Pozostałe przyczyny poronień są rzadsze. Należą do nich wady anatomiczne narządu rodnego, defekty hormonalne, nieprawidłowości immunologiczne i inne. Jeśli zaś chodzi o czas, po którym można zacząć starania o ciążę po poronieniu, opinie wśród lekarzy są zróżnicowane, ale zalecana jest przerwa od 2 do 6 miesięcy. W praktyce jeśli po poronieniu pojawia się miesiączka (zwykle po 4-6 tygodniach), oznacza to, że błona śluzowa jamy macicy uległa wzrostowi i złuszczeniu, czyli sytuacja wróciła do normy – pojawił się prawidłowy cykl miesiączkowy, zatem można starać się o ciążę.

Ja zalecam 2-3 miesiące przerwy, co zwykle zbiega się z czasem, kiedy para przechodzi „żałobę” i realnie zaczyna myśleć o kolejnej ciąży.

3. Jakie są objawy ciąży pozamacicznej?

Ciąża pozamaciczna to stan, kiedy zarodek implantuje się poza jamą macicy. Najczęściej ma to miejsce w jajowodzie, rzadziej w jajniku, w kanale szyjki macicy (szyjka macicy to w zasadzie również część macicy, ale uznajemy ją za ciążę ekotopową, poza jamą macicy) czy w jamie otrzewnej. Objawy zależą od miejsca implantacji.

Najczęstsze objawy ciąży pozamacicznej to zatrzymanie miesiączki, dodatni test ciążowy i brak pęcherzyka ciążowego w macicy. Zwracam uwagę, że ciążę pozamaciczną można rozpoznać około 6. tygodnia ciąży (6 tygodni od ostatniej miesiączki). Wcześniej zmiany w przydatkach są zbyt małe, by były uwidocznione w badaniu USG. Poza tym, nierzadko zdarza się, że kobieta zachodzi w ciążę później niż jej się wydaje i ta sytuacja wymaga czasu, by zostać zweryfikowana.

Późniejszymi objawami ciąży pozamacicznej są bóle po jednej stronie podbrzusza, nieregularne krwawienia czy plamienia. W końcu około 7.-8. tygodnia ciąży jajowód (najczęściej ciąża pozamaciczna umiejscowiona jest w jajowodzie) pęka, co wiąże się z obfitym krwawieniem do jamy brzusznej, stanowiącym zagrożenie życia kobiety.

Ciąża jajowodowa może się również samoistnie poronić do jamy brzusznej, co najczęściej również wymaga interwencji chirurgicznej. Obecnie ciążę pozamaciczną, dzięki rozpowszechnieniu USG, a także większej świadomości kobiet, rozpoznaje się wcześnie, co daje możliwości leczenia nie tylko chirurgicznego, ale też farmakologicznego.

4. Kiedy iść do lekarza, gdy test zrobiony w dniu spodziewanej miesiączki wskazuje na ciążę?

Najwcześniej za 2-3 tygodnie. Do tego czasu należy zaś przyjmować kwas foliowy 0,4 mg (dawka dostępna w aptekach bez recepty). Można się wybrać do lekarza również wcześniej po listę badań, z którymi trzeba się zgłosić na wizytę.

Odradzam zbyt wczesne zgłaszanie się na USG. Kiedy już coś widać, ale jeszcze niewiele, lekarz nie jest w stanie zapewnić, że ciąża jest prawidłowa i każe przyjść później, co często rodzi wiele frustracji, a pacjentka się denerwuje. Na USG, tak jak na wizytę, można przyjść najwcześniej 2-3 tygodnie po dacie spodziewanej miesiączki (chyba że jakieś niepokojące objawy wystapią wcześniej).

5. Czy przyjmowanie leków i picie alkoholu zanim dowiemy się o ciąży pozostaje bez wpływu na jej przebieg i zdrowie maluszka, czy jednak czegoś mamy się obawiać?

Zawsze należy mieć na względzie, że być może doszło do zapłodnienia, kiedy współżycie odbywało się bez zabezpieczenia. Tak więc w drugiej fazie cyklu proszę nie wykonywać niezbędnych prześwietleń rentgenowskich, nie pić dużych ilości alkoholu ani nie przyjmować silnych leków.

Dla uspokojenia dodam, że w bardzo wczesnym okresie życia zarodkowego, kiedy kobieta jeszcze nie wie, że jest w ciąży, kontakt zarodka z krwią matki jest bardzo ograniczony, zatem i potencjalnie szkodliwe substancje najczęściej pozostają bez żadnego wpływu na zarodek.

6. Czy podróż samolotem ma wpływ na przebieg ciąży? A może są etapy ciąży, kiedy lepiej nie wsiadać do samolotu?

W ciąży lepiej nie planować podróży samolotem. Różnica ciśnień i długotrwałe unieruchomienie nie są dobrze znoszone przez ciężarne. Natomiast jeśli z różnych względów podróż samolotem jest konieczna, nie należy jej demonizować. Nawet 1,5-godzinny lot na wakacje może być lepszą formą podróży niż wielogodzinna i męcząca podróż samochodem.

Praktycznie lot samolotem nie jest wskazany w zaawansowanej ciąży, głównie z racji długotrwałego unieruchomienia z opuszczonymi nogami, ale z tego co mi wiadomo, linie lotnicze nie wpuszczą na pokład takiej pasażerki.

7. Jakie zabiegi kosmetyczne nie są wskazane w ciąży? Czy kobieta zaszkodzi dziecku farbując włosy w pierwszym trymestrze? Czy sauna i solarium są bez wpływu?

W pierwszym trymestrze ciąży należy unikać farbowania włosów, później już można. Należy zwrócić uwagę, że w niektórych zakładach fryzjerskich są tzw. farbiarnie, czyli pomieszczenia, gdzie farbuje się klientkom włosy – tam nie wolno ciężarnym dłużej przebywać.

Solarium jest w ciąży przeciwwskazane, podobnie sauna, gdyż podwyższona temperatura i przekrwienie skóry wpływają niekorzystnie na płód. Można korzystać z basenu, kosmetyczki (w granicach rozsądku). Aerobik i siłownia też odpadają, ale pozostaje basen czy joga.

8. Czy w ciąży można leczyć zęby ze znieczuleniem? Czy to prawda, że jest ono szkodliwe dla dziecka?

Do znieczulenia zęba podawane są bardzo małe dawki leku. Korzystanie ze znieczulenia stomatologicznego w ciąży jest dozwolone, nawet wielokrotnie. Wychodzi się z założenia, że ból i stres, który wiąże się z szeregiem niekorzystnych zjawisk w organizmie, działa jeszcze bardziej niekorzystnie niż śladowa dawka leku, która potencjalnie może dotrzeć do dziecka.

Zdarzają się sytuacje, że ten sam lek podaje się kobiecie w ciąży w dużo większej dawce (np. w przypadku zastoju w nerce) i nie wywiera to niekorzystnego wpływu.

9. Od kiedy można zacząć przyjmować preparaty witaminowe i czy w każdym przypadku jest to konieczne?

Zdania lekarzy są podzielone. Większość zaleca podawanie witamin po 12. tygodniu ciąży (nie dotyczy to kwasu foliowego, który jest zalecany od początku ciąży, a nawet przed nią). Nie jest to konieczne, jeśli dieta ciężarnej jest zróżnicowana, bogata w warzywa, owoce, ryby, nabiał, itp. Ja zalecam preparaty witaminowe głównie w okresie jesienno-zimowym.

10. W którym tygodniu kobieta powinna poczuć ruchy dziecka? Kiedy powinna zacząć się martwić, jeśli ich nie czuje?

Pierworódka czuje najczęściej pierwsze ruchy dziecka między 20. a 22. tygodniem ciąży, a wieloródka o 2 tygodnie wcześniej. Ale odczuwanie ruchów przez ciężarną jest sprawą bardzo indywidualną. Zależy to również od tuszy kobiety. Szczupłe pacjentki zwykle czują ruchy dziecka wcześniej niż „puszyste”. Natomiast jeśli po 22. tygodniu ciąży kobieta nadal nie odczuwa ruchów, powinna zgłosić to swojemu lekarzowi.

11. Czy każde plamienie w ciąży musi oznaczać coś złego?

Nie każde plamienie stanowi wyrok dla ciąży, a często przeciwnie. Plamienie wcale nie zapowiada poronienia, choć zawsze traktujemy tę sytuację jako potencjalne niebezpieczeństwo. Natomiast każde plamienie wymaga dalszej diagnostyki i spowolnienia aktywności zawodowej (zwolnienie lekarskie).

12. Co oznacza termin „zagrożona ciąża” lub „ciąża wysokiego ryzyka”?

Ciąża zagrożona to taka, która grozi przedwczesnym ukończeniem. Może to być zagrażające poronienie lub zagrażający poród przedwczesny, a także inne patologie. Ciąża wysokiego ryzyka to ciąża współistniejąca z chorobą matki, płodu lub z innymi powikłaniami. Obejmuje również ciążę zagrożoną poronieniem czy przedwczesnym porodem.

Z samego założenia również ciąża bliźniacza jest ciążą wysokiego ryzyka. Nadzór lekarski nad taką ciążą musi być wzmożony, najczęściej kobieta przebywa na zwolnieniu lekarskim.

13. Czy będąc w ciąży każdy ból brzucha należy konsultować z lekarzem?

Tak, w granicach rozsądku oczywiście. Wiadomo, że z każdym „zakłuciem” w dole brzucha nie biegnie się do lekarza. Niepokój powinien wzbudzić powtarzający się bądź nieustępujący ból.

14. Czy istnieje tzw. „bezpieczny czas” od odejścia wód do zakończenia porodu?

Po odejściu wód płodowych należy niezwłocznie udać się do szpitala. Tam na podstawie wielu parametrów lekarze decydują, jak długo można czekać. U niektórych kobiet okaże się, że nie można czekać wcale (np. zielone wody płodowe, nieprawidłowy zapis KTG), u innych będzie można czekać nawet kilka tygodni (np. w ciąży niedonoszonej przy prawidłowych parametrach zakażenia i braku skurczów).

15. Czy wcześniejsze cesarskie cięcia są wskazaniem do kolejnych? Czy po cięciu można rodzić naturalnie?

To zależy od wskazań do pierwszego cięcia. Jeśli wskazanie było „stałe”, np. ogólnie zwężona miednica matki, to oczywiście nadal będzie obowiązywać i kolejna ciąża będzie rozwiązywana przez cięcie cesarskie. Ale jeśli wskazanie do cięcia było jednorazowe, np. położenie miednicowe płodu, to w sprzyjających warunkach (prawidłowe położenie płodu, dziecko o prawidłowej masie itd.) można podjąć próbę porodu drogami natury.

Po 2 i więcej cięciach cesarskich kolejną ciążę zawsze rozwiązuje się cięciem.

16. Często spotykamy się z wyrażeniem „krótka szyjka macicy”. Co to znaczy i jakie ma znaczenie dla dalszego przebiegu ciąży?

Szyjka macicy ma długość około 4 cm (w USG), w czasie ciąży obserwujemy jej skracanie się, ale zwykle pozostaje dłuższa niż 3 cm. Przedwczesne skracanie się szyjki macicy może wynikać z wady tkanki łącznej szyjki czy wcześniejszego uszkodzenia szyjki macicy (niewydolność szyjkowa) lub może być spowodowane przedwczesnymi skurczami.

Przedwczesne skracanie się szyjki macicy wymaga niewątpliwie bacznej kontroli i ewentualnie podjęcia działań lekarskich (szew szyjkowy, pessarium, leki).

Terminem „krótka” określamy szyjkę od ok. 2,5 cm. Istotny jest również moment ciąży, kiedy rozpoznaje się skróconą szyjkę, w trzecim trymestrze ciąży nie budzi już wielkiego niepokoju.

17. Jakie choroby matki najczęściej są związane tylko z ciążą?

W ciąży może pojawić się szereg chorób charakterystycznych tylko dla tego okresu. W praktyce często spotykamy się z cukrzycą ciężarnych. Ciąża wiąże się ze wzrostem obciążenia metabolicznego, które nie każdy organizm jest w stanie udźwignąć. Najczęściej cukrzycę w ciąży udaje się leczyć dietą, jednak kiedy dieta nie wystarczy, potrzebne może się okazać stosowanie insuliny.

Cukrzyca ciężarnych mija po ciąży, jednak jest dla kobiety sygnałem, że jej organizm nie toleruje dużych obciążeń metabolicznych i skłonność do cukrzycy może ujawnić się za kilka, kilkanaście czy kilkadziesiąt lat.

Drugą częstą dolegliwością w ciąży jest cholestaza ciężarnych. Jest to przemijająca dysfunkcja komórek wątroby (heparocytów) wywołana wysokim stężeniem hormonów płciowych. Cholestaza wymaga wzmożonego nadzoru nad płodem, ale najczęściej jest schorzeniem łagodnym. Objawia się uporczywym świądem skóry i najczęściej z tego powodu pacjentki zgłaszają się do lekarza.

Kobiety, u których reakcja taka wystąpiła, w ciąży nie powinny stosować antykoncepcji hormonalnej, ponieważ wpływ hormonów zawartych w tabletce może wywoływać podobną reakcję wątroby.

Inną chorobą w ciąży jest nadciśnienie ciążowe. „Mądre głowy” nadal badają przyczynę tego schorzenia, ale najprawdopodobniej wywołane jest ono nieprawidłową implantacją łożyska (zbyt płytkie zagnieżdżenie). Powoduje to niekorzystne zmiany w naczyniach łożyska, które zachowują wysoki opór przepływu. Ponadto do krwi uwalnia się szereg substancji powodujących skurcz naczyń krwionośnych.

Łagodne nadciśnienie ciążowe jest dość dobrze tolerowane i można je leczyć. Średnio ciężkie i ciężkie, gdy dołącza się białkomocz i/lub obrzęki, może grozić tzw. rzucawką, czyli stanem bezpośredniego zagrożenia życia matki i płodu. W przypadku zagrażającej rzucawki ciążę należy niezwłocznie zakończyć.

18. Na czym polega starzenie łożyska i co oznacza termin „odklejające się łożysko”?

Łożysko wraz z postępowaniem w czasie ciąży starzeje się. Proces ten można obserwować jedynie w USG. Polega to na uwidocznieniu w łożysku złogów wapniowych. Wyróżniamy 3 stopnie dojrzałości łożyska, przy czym 2 stopień pojawia się w III trymestrze ciąży. Przed erą mierzenia przepływów w USG parametr dojrzałości łożyska miał większe znacznie.

Obecnie notuje się fakt dojrzałości łożyska, ale nie przypisuje się temu większej wagi. Okazało się, że bardzo „stare” łożysko może doskonale funkcjonować, a pozornie „młode” może działać fatalnie. Obecnie niepokój może budzić jedynie bardzo wczesne starzenie się łożyska w II trymestrze ciąży.

Odklejające się łożysko (oddzielające się od ściany macicy z następowym powstawaniem w tym miejscu krwiaka) jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia płodu i matki. Już odklejenie łożyska na 1/3 powierzchni bardzo poważnie zagraża życiu płodu. Dla matki stan ten też jest bardzo niebezpieczny, grozi jej wykrwawienie się, zaburzenia krzepnięcia i uszkodzenie mięśnia macicy.

Dlatego lekarze zawsze proszą o szybkie zgłaszanie się do szpitala w przypadku obfitego krwawienia w „dużej” ciąży lub silnego bólu brzucha. W tym przypadku decyduje każda minuta. Nie wyjaśniono do końca przyczyn przedwczesnego odklejania się łożyska, niemniej jest to stan bardzo poważny. Całe szczęście, że zdarza się rzadko.

19. Czy badanie USG jest szkodliwe dla dziecka? Jak często można je wykonywać?

Nie ma dowodów na szkodliwość badania USG u człowieka. Natomiast nie ma również całkowitej pewności, że nie wywiera ono wpływu, szczególnie w bardzo wczesnej ciąży. Wychodzi się więc z założenia, że należy ściśle przestrzegać standardów, określających dokładnie, w jakim czasie ciąży należy wykonywać badanie USG i nie eskalować przeprowadzania tego badania bez wskazań.

Natomiast jeśli takie wskazania się pojawią, można wykonywać USG tak często, jak jest to konieczne, czasem nawet kilkanaście czy kilkadziesiąt razy w trakcie ciąży.

20. Czy znieczulenie zewnątrzoponowe jest bezpieczne?

Tak, znieczulenie zewnątrzoponowe jest to procedura wysoce bezpieczna. Powikłania występują niezwykle rzadko, a i tak najczęściej są to drobne i krótkotrwałe problemy.

21. Co czeka mamę, gdy termin porodu dawno minął, a dziecko nadal nie spieszy się na świat?

Od minięcia terminu porodu kobieta w ciąży prawidłowej powinna wykonywać badania KTG (najczęściej w szpitalu, w którym będzie rodziła). Jeśli poród nie rozpocznie się w ciągu 7-10 dni po terminie (decyzja zależy od szpitala), ciężarna jest przyjmowana na oddział celem wzmożonego nadzoru nad ciążą. Po upływie 14 dni od terminu (jeśli szyjka macicy jest „gotowa”, to wcześniej) poród jest indukowany. Jeśli brak odpowiedzi na kilkakrotne indukcje porodu, ciążę kończy się cięciem cesarskim, ale są to sytuacje dość rzadkie.

22. Kiedy należy zacząć planować poród z lekarzem lub położną?

Jeśli kobieta planuje poród z konkretną położną czy lekarzem, należy się do nich zwrócić ok. miesiąc przed planowanym terminem porodu. W niektórych szpitalach obowiązują zasady wcześniejszego zgłaszania takiego zamiaru, wówczas szczegółów należy się dowiedzieć „na miejscu".

Dziękujemy Pani Justynie Radkiewicz za tak wyczerpujące i obszerne odpowiedzi.