Postępowanie w porodzie przedwczesnym

Postępowanie w porodzie przedwczesnym uzależnione jest od stopnia zaawansowania akcji porodowej. Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), za poród przedwczesny uznaje się przedwczesne zakończenie ciąży w okresie od 22. do 37. tygodnia jej trwania. Im krócej trwa ciąża, tym mniejsze są szanse przeżycia dziecka. Rokowanie co do przeżycia noworodka urodzonego przedwcześnie zależy nie tylko od stopnia zaawansowania ciąży, ale też od dojrzałości płodu, masy urodzeniowej dziecka i patologii samej ciąży.

Rozpoznanie porodu przedwczesnego

Przedwczesne zakończenie ciąży obejmuje trzy różne postaci:

• poród przedwczesny idiopatyczny, wywołany samoistną przedwczesną akcją skurczową macicy przy zachowanych błonach płodowych;
• poród przedwczesny wywołany przedwczesnym pęknięciem błon płodowych;
• przedwczesne zakończenie ciąży ze wskazań położniczych, matczynych i płodowych, takich jak: ciąża bliźniacza, wady macicy, niewydolność szyjki macicy, nadciśnienie ciążowe, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie się łożyska, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, choroby ogólne i narządowe matki.

W zależności od stopnia zaawansowania akcji porodowej, wyróżnia się trzy postaci porodu przedwczesnego:

• zagrażający poród przedwczesny;
• poród przedwczesny w toku;
• poród przedwczesny dokonany.

Zagrażający poród przedwczesny jest wczesną fazą porodu przedwczesnego i można go zahamować. Charakteryzuje się takimi objawami, jak:

• 4-7 skurczów macicy na minutę;
• rozwarcie szyjki macicy poniżej 3 cm;
• skrócenie szyjki macicy poniżej 60%.

Zagrażający poród przedwczesny można zdiagnozować na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego obejmującego: badanie wziernikowe, palpacyjne badanie szyjki macicy, ocenę długości szyjki za pomocą USG dopochwowego, KTG czynności skurczowej macicy i akcji serca płodu.

Poród przedwczesny w toku to zaawansowana faza porodu przedwczesnego, trudna do zahamowania. Charakteryzuje się nasilającą się akcją skurczową macicy i postępującym rozwieraniem się szyjki macicy. Do objawów porodu przedwczesnego w toku należą:

• 8 i więcej skurczów macicy na minutę;
• rozwarcie szyjki macicy powyżej 3 cm;
• skrócenie szyjki macicy o 80%.

Pewnym kryterium rozpoznania porodu przedwczesnego w toku jest pęknięcie pęcherza płodowego i odpłynięcie wód płodowych. Krwawienie z macicy spowodowane łożyskiem przodującym lub przedwczesnym odklejeniem się łożyska są stanami stanowiącymi wskazanie do wykonania cesarskiego cięcia.

Jak przewidywać poród przedwczesny?

Do metod, które mogą służyć przewidywaniu i zapobieganiu porodom przedwczesnym, zalicza się:

• ocenę stopnia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego;
• ocenę szyjki macicy;
• ocenę czynności skurczowej macicy;
• ocenę patologii macicy, łożyska i błon płodowych;
• identyfikację markerów biochemicznych.

Wczesne wykrycie czynników ryzyka porodu przedwczesnego stwarza szansę na zmniejszenie, modyfikację i eliminację ich działania w przebiegu ciąży i wdrożenie optymalnego postępowania profilaktycznego. Każda kobieta ciężarna wymaga indywidualnego podejścia lekarskiego w profilaktyce porodów przedwczesnych.

Ocena stanu szyjki macicy ułatwia przewidywanie wystąpienia porodu przed terminem, jak i zwiększa szanse jego wyleczenia. Badanie szyjki macicy służy określeniu jej konsystencji, długości oraz stopnia rozwarcia zewnętrznego i wewnętrznego. Przezpochwowe pomiary długości szyjki są skuteczną metodą w przewidywaniu porodu przedwczesnego nie tylko w ciąży pojedynczej, ale i bliźniaczej. W ciąży mnogiej pomiary długości szyjki należy przeprowadzać już od 20. tygodnia ciąży. Jeśli kobieta cierpi na niewydolność szyjkową, USG dopochwowe należy wykonywać od początku drugiego trymestru ciąży.

Duże znaczenie w prognozowaniu porodu przedwczesnego ma również samokontrola ciężarnej. Wczesne rozpoznanie zagrożenia zależy od umiejętności dostrzegania sygnałów ostrzegawczych, takich jak, np. wyczuwalne skurcze macicy, bóle podbrzusza i krzyża, zwiększenie wydzieliny z pochwy, odczucie ciężkości w macicy. W ostatnich latach podejmuje się również próby oznaczeń wskaźników biochemicznych: enzymów, hormonów, przeciwciał itp., które mają istotne wartości prognostyczne w przewidywaniu porodu przedwczesnego. Dobrym markerem jest, np. fibronektyna płodowa występująca w wydzielinie szyjkowo-pochwowej a także oksytocyna i izooksytocynaza oznaczane we krwi matki.

Jak zapobiegać porodowi przedwczesnemu?

Tradycyjne zapobieganie porodom przedwczesnym polega na stosowaniu leków tokolitycznych w celu zahamowania już rozpoczętej przedwczesnej czynności skurczowej macicy. Jednak najbardziej właściwe postępowanie to zapobieganie przedwczesnej czynności porodowej jeszcze przed jej wystąpieniem. Profilaktyka porodów przedwczesnych powinna być wieloetapowa, a metody zapobiegawcze powinny wynikać z czynników etiologicznych. Zapobieganie porodom przedwczesnym obejmuje: prewencję pierwotną, profilaktykę wtórną i profilaktykę III rzędu.

Prewencja pierwotna to porady prekoncepcyjne i w czasie ciąży, których celem jest ustalenie czynników ryzyka, edukacja i zmiana stylu życia ciężarnej. Profilaktyka wtórna polega na identyfikacji pacjentek z podwyższonym ryzykiem przedwczesnej czynności skurczowej i profilaktyce infekcji wstępującej. Profilaktyka III rzędu to wczesne leczenie, które obejmuje zapewnienie wypoczynku, tokolizę, sterydoterapię, antybiotykoterapię oraz psychoterapię w sytuacjach stresowych.

Postępowanie lecznicze w szpitalu

W opiece szpitalnej leczenie zależy od etiologii porodu przedwczesnego, objawów klinicznych i początku porodu. Jeżeli poród przedwczesny rozpoczyna się samoistną czynnością skurczową, to postępowanie lecznicze zasadniczo ogniskuje się wokół czterech głównych zagadnień:

• hamowania czynności skurczowej macicy;
• stymulowania dojrzewania płuc płodu;
• obrania właściwego sposobu porodu;
• intensywnej opieki neonatologicznej noworodka.

Leczenie tokolityczne jest najbardziej skuteczne, gdy zostanie wdrożone przed 33. tygodniem ciąży, ponieważ przedłuża czas jej trwania, zmniejsza umieralność okołoporodową i częstość występowania zaburzeń oddechowych u noworodków. Pacjentki najbardziej odpowiednie do wdrożenia tokolizy to ciężarne między 20., a 33. tygodniem ciąży z samoistną czynnością skurczową, zachowanymi błonami płodowymi, z rozwarciem szyjki poniżej 4 cm, bez patologii położniczych. W przypadku przedwczesnego odpływania płynu owodniowego, przy braku infekcji wewnątrzmacicznej, tokoliza może być stosowana łącznie z antybiotykoterapią profilaktyczną i stymulacją farmakologiczną płuc płodu.

Leki najczęściej stosowane do hamowania przedwczesnych skurczów macicy, to: leki beta-mimetyczne, antagoniści wapnia, inhibitory syntezy prostaglandyn, antagoniści oksytocyny, donor tlenku azotu. W celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu i zminimalizowania problemów z oddychaniem u dziecka stosuje się glikokortykosteroidy. Poród przedwczesny należy traktować jako poród wysokiego ryzyka, gdyż niedojrzały płód jest podatny na urazy i niedotlenienie śródporodowe. Po 32. tygodniu ciąży przy główkowym położeniu płodu preferuje się poród siłami natury. W przypadku porodu przed 32. tygodniem ciąży zaleca się cesarskie cięcie.

Joanna Krocz