Żylaki powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego (łac. varicocele) to dolegliwość dość często spotykana wśród mężczyzn. Statystycznie rzecz ujmując, z żylakami jąder ma kłopoty co piąty mężczyzna. Żylaki powrózka nasiennego mogą być przyczyną niepłodności. Szacuje się, że występują u około 25% mężczyzn mających problemy z płodnością. Żylakami powrózka nasiennego nazywa się poszerzone naczynia splotu wiciowatego, zbierającego krew z jąder. W trakcie badania fizykalnego odczuwane są one jako guzowate twory w obrębie moszny.

1. Żylaki powrózka nasiennego a niepłodność

Żylaki powrózka nasiennego to poszerzone, poskręcane i wydłużone naczynia żylne zbierające krew z jąder i tworzące w obrębie moszny, tzw. splot wiciowaty. Splot wiciowaty stanowi część powrózka nasiennego w jego odcinku mosznowym, nad jądrem. Żylaki powrózka nasiennego odpowiadają za pogarszanie się jakości plemników, a tym samym zmniejszają płodność u mężczyzn. Rozszerzone, poskręcane żyły nie przepuszczają swobodnie krwi w obiegu, co skutkuje jej zaleganiem w naczyniach jądrowych, powiększaniem się żył i ocieplaniem się jąder. Taka sytuacja prowadzi do nieprawidłowej budowy plemników i zmniejszenia ich liczebność oraz ruchliwość.

Żylaki jąder dotyczą najczęściej młodych mężczyzn. Sporadycznie wykrywa się je przed 12. rokiem życia, a po 15. roku życia częstość ich występowania stabilizuje się. Żylaki powrózka nasiennego występują zazwyczaj po lewej stronie, z uwagi na przebieg naczyń żylnych. W przypadku stwierdzenia żylaków po prawej stronie, należy przeprowadzić dodatkową diagnostykę w kierunku rozpoznania zmian nowotworowych.

Zobacz film: "Krioprezerwacja płodności"

2. Przyczyny żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego są efektem niewydolności zastawek w żyłach jądrowych lub ich wrodzonego braku. Schorzenie to powoduje zmiany degeneracyjne w jądrach. Krew cofa się z żyły nerkowej przez żyłę jądrową do jąder, niosąc ze sobą dużą ilość hormonów niekorzystnie działających na czynność jąder, np. katecholaminy, kortyzolu i reniny. Nieprawidłowa budowa naczyń żylnych w jądrach upośledza odpływ krwi, która zalega w żyłach, wywierając nadmierne ciśnienie na splot wiciowaty i powodując żylakowate poszerzenia.

Na rozwój żylaków powrózka nasiennego mogą mieć wpływ trzy czynniki.

1. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w obrębie żył odprowadzających krew z jąder, co wiąże się z różnicami anatomicznymi w ich przebiegu po prawej i lewej stronie ciała.
2. Powyższa budowa naczyń jest powszechna, więc najprawdopodobniej za żylaki jąder odpowiadać musi dodatkowy element. Może nim być niewydolność zastawek w naczyniach jądrowych lub istnienie dodatkowego krążenia obocznego, co objawia się wstecznym odpływem żylnym.
3. Występowanie zjawiska „dziadka do orzechów”, co polega na zaklinowaniu się lewej żyły nerkowej między aortą od tyłu, a tętnicą krezkową górną od przodu. Powoduje to przeniesienie podwyższonego ciśnienia do splotu wiciowatego. Może również dochodzić do wzrostu ciśnienia w żyłach nasiennych w związku z uciśnięciem żyły biodrowej wspólnej między tętnicą biodrową, a brzegiem miednicy.

Żylaki powrózka nasiennego czasami mają charakter wtórny i są wówczas objawem chorób powodujących ucisk na żyłę jądrową. Do chorób tych należą: nowotwory nerek, nowotwory przestrzeni pozaotrzewnowej, zakrzepica żylna. Szczególnie niebezpieczne i zmuszające do badań dodatkowych są prawostronne żylaki jąder.

3. Objawy żylaków jąder

W większości przypadków żylaki powrózka nie dają istotnych objawów i nie powodują dużych dolegliwości. Niekiedy pacjenci skarżą się na uczucie dyskomfortu i ciężaru lub tępe pobolewanie okolicy moszny lub pachwiny, które może się nasilać w czasie długiego stania lub podczas wzwodu prącia. Mężczyźni z żylakami powrózka mogą wyczuwać w mosznie ponad jądrem guzowate twory, niewystępujące zwykle po stronie przeciwnej. Żylaki jąder bywają również rozpoznawane w czasie konsultacji z lekarzem z powodu podejrzenia niepłodności, kiedy brak pozytywnych efektów w staraniach o dziecko. Niekiedy objawem żylaków jąder jest uczucie ocieplenia moszny.

4. Diagnostyka i leczenie żylaków jąder

Pierwszy etap diagnostyki żylaków powrózka nasiennego stanowi wizyta u urologa. Lekarz wykonuje badanie palpacyjne – dotyka jąder i wzrokowo ocenia żylaki. Pacjent powinien być badany w ciepłym pomieszczeniu zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej. Jedno z jąder jest często obniżone i ułożone poziomo, a żyły nad nim wyczuwane są dotykiem. Lekarz ocenia również wielkość i konsystencję jąder. Rozmiar jąder określany jest za pomocą orchidometru lub przez zastosowanie USG.

Do badań wspomagających zalicza się:

• wsteczną angiografię żyły jądrowej – badanie inwazyjne, trudne technicznie, nie nadaje się do stosowania na szeroką skalę;
• badanie angioscyntygraficzne – wartość badania jest znacznie ograniczona;
• termografię – uwzględnia związek między przekrwieniem biernym jądra,a wzrostem temperatury w mosznie, badanie mało dostępne;
• USG z uwidocznieniem przepływu wstecznego krwi;
• testy hormonalne – np. stymulacja GnRH;
• badanie nasienia.

Wyróżnia się trzy stopnie zaawansowania żylaków powrózka nasiennego:

• żylaki słabo wyczuwalne dotykiem, pojawiają się jednak w pozycji stojącej, zwłaszcza po napięciu brzucha;
• żylaki trochę widoczne i wyczuwalne dotykiem, powiększają się przy napinaniu brzucha;
• żylaki wydatne, widoczne gołym okiem, zniekształcają wizualnie worek mosznowy.

Żylaki powrózka nasiennego leczy się operacyjnie. Z wielu metod chirurgicznych najczęściej stosowane jest pozaotrzewnowe podwiązanie żyły jądrowej w jej środkowym odcinku, tzw. metoda Bernardiego, niekiedy wspólnie z tętnicą jądrową, tzw. metoda Palomo. Operację przeprowadza się również laparoskopowo. Zabieg przeprowadzany jest w narkozie albo znieczuleniu. Po operacji wymagany jest przynajmniej dwutygodniowy okres rekonwalescencji. W celu zmniejszenia opuchlizny w okolicy jąder można przykładać lód. Jeśli ból nie dokucza, seks można zacząć uprawiać po piętnastu dniach od zabiegu. W celu poprawy jakości plemników po operacji pacjenci są często poddawani leczeniu hormonalnemu.

Żylaki nawet jednego jądra powodują spustoszenie w obu jądrach, a odwlekanie decyzji o leczeniu zmniejsza skuteczność zabiegu. Po operacji poprawie ulega genotyp nasienia, co zwiększa szanse na powodzenia zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro. Poprawa stanu nasienia następuje u około 70-80% operowanych mężczyzn.