Niewydolność nerek

Niewydolność nerek to stan chorobowy, który polega na upośledzeniu zdolności filtracyjnej nerek. Praca nerek jest na tyle zaburzona, a same nerki uszkodzone, że nie spełniają swojej funkcji, tzn. nie oczyszczają krwi ze zbędnych produktów przemiany materii. Niewydolność nerek prowadzi do wzrostu stężenia toksyn w płynach ustrojowych. Choroba może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ostra niewydolność nerek jest możliwa do całkowitego wyleczenia, natomiast przewlekła niewydolność nerek prowadzi zwykle stopniowo do całkowitego ustania pracy narządu i wymaga stałych dializ lub transplantacji nerki.

Ostra niewydolność nerek 

Ostra niewydolność nerek (ang. Acute Renal Failure – ARF) to potencjalnie odwracalny stan nagłego pogorszenia czynności wydalniczej nerek. Typy ostrej niewydolności nerek to postać:

• przednerkowa – niedostateczne ukrwienie nerek,
• nerkowa – choroby nerek,
• pozanerkowa – niedrożność dróg nerkowych.

Za ostrą niewydolność nerek odpowiadają najczęściej choroby przebiegające ze stanem zapalnym nerek, np. kłębuszkowe zapalenie nerek czy śródmiąższowe zapalenie nerek. Jak rozwija się ostra niewydolność nerek? W pojedynczych komórkach nerkowych, czyli w nefronach, spada filtracja. Liczba nefronów jednak nie maleje, lecz utrzymuje się na prawidłowym poziomie. Nerki próbują utrzymać odpowiedni stan płynów ustrojowych i robią to na dwa sposoby – poprzez wzrost transportu kanalikowego lub poprzez wzrost krążenia wewnątrznerkowego krwi. Przy niezachodzącej resorpcji, ale oszczędzając wodę, procesy kompensacyjne prowadzą do takich objawów, jak skąpomocz, a nawet bezmocz, co szybko prowadzi do azotemii, a więc podwyższenia we krwi stężenia związków azotu (amoniak, mocznik). Na początku rozwoju choroby pojawia się wielomocz bez azotemii, a następnie kolejno: skąpomocz, bezmocz i azotemia. Chory może mieć biegunkę, pojawiają się wymioty i objawy odwodnienia. Podczas wychodzenia z choroby objętość oddawanego moczu stopniowo się zwiększa. 

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek to stan nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych, który wymaga leczenia nerkozastępczego dla utrzymania chorego przy życiu. Aby ocenić zaawansowanie przewlekłej niewydolności nerek, stosuje się metody oceniające stopień zmniejszenia filtracji kłębuszkowej (współczynnik przesączania kłębuszkowego, ang. Glomerular Filtration Rate – GFR). Do najczęstszych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek należą:

• choroby kłębuszków nerkowych,
• nefropatia cukrzycowa,
• choroby naczyń krwionośnych,
• choroby cewkowo-śródmiąższowe,
• choroby skutkujące torbielami nerek.

W przewlekłej niewydolności nerek następuje stopniowa redukcja czynnych nefronów – w przeciwieństwie do ostrej niewydolności, gdzie następuje jedynie upośledzenie ich funkcji wydalniczej. Zmniejszanie się liczby aktywnych nefronów prowadzi do takich zaburzeń, jak:

1. zaburzenia gospodarki jonowej:

• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej,
• zaburzenia gospodarki jonami H+ – kwasica metaboliczna,
• zaburzenia gospodarki jonami K+  – ostra niewydolność krążenia,

1. zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, prowadzące np. do wielomoczu,
2. wysokie stężenie parathormonu, prowadzące do uszkodzenia kości, serca i mózgu,
3. upośledzenie funkcji wydalniczych i wewnątrzwydzielniczych. 

Stadium przewlekłej niewydolności nerek	Objawy chorobowe
Okres utajonej PNN	Zniszczenie miąższu poniżej 50% nefronów, nieznacznie upośledzone zagęszczenie moczu.
Okres wyrównanej PNN	Wzrost kreatyniny we krwi (<6 mg%), brak objawów mocznicy.
Okres niewyrównanej PNN	Zniszczenie miąższu ponad 75% nefronów, objawy mocznicy.
Okres schyłkowej PNN	GFR>15 ml/min, wzrost kreatyniny we krwi (>10 mg%), zniszczenie miąższu około 90% nefronów, konieczność dializowania.

Leczenie niewydolności nerek

Przy poważnej niewydolności nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze: hemodializa, dializa otrzewnowa lub transplantacja nerki. Gdy dojdzie do uszkodzenia nerek i ich niewydolności, konieczne jest stałe kontrolowanie objętości oddawanego moczu. W zależności od objętości moczu, należy regulować ilość podawanych płynów, aby nie doszło do groźnego przewodnienia i obrzęku płuc. Należy również często kontrolować stężenie elektrolitów we krwi, morfologię krwi i gazometrię. Dawki wszystkich stosowanych leków należy dostosować do upośledzonej czynności nerek. Trzeba odstawić wszelkie leki, które mogą działać toksycznie na nerki.

U wielu chorych z ostrą niewydolnością nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze do czasu powrotu czynności nerek. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia jest przewodnienie z objawami obrzęku płuc lub mózgu i duże stężenie potasu we krwi lub ciężka kwasica. U chorych z bezmoczem leczenie nerkozastępcze rozpoczyna się wcześnie, nie czekając na wystąpienie poważnych zaburzeń. Najczęściej stosowane metody leczenia to hemodializa i hemofiltracja, a także techniki będące ich połączeniem. W obydwu przypadkach zasada leczenia polega na oczyszczaniu krwi poza organizmem chorego, co zachodzi w specjalnym filtrze pod kontrolą aparatu do hemodializy lub hemofiltracji. Do prowadzenia dializ konieczne jest założenie odpowiedniego dwukanałowego cewnika do dużej żyły. Hemofiltracja jest leczeniem ciągłym, natomiast hemodializa trwa kilka godzin i wykonuje się ją codziennie lub co drugi dzień. Dość rzadko przeprowadza się dializę otrzewnową – najczęściej u małych dzieci.

Całkowite wyleczenie przewlekłej choroby nerek nie jest możliwe, gdyż utrata nefronów jest nieodwracalna, a proces włóknienia nerek zwykle nadal postępuje. U wielu osób możliwe jest jednak istotne spowolnienie postępu choroby, zwłaszcza wykrytej bardzo wcześnie. Najważniejsze jest usunięcie przyczyny uszkodzenia nerek, co najlepiej można uzyskać, stosując tzw. leki nefroprotekcyjne. Spośród metod leczenia nerkozastępczego stan najbliższy wyleczeniu daje udana transplantacja nerki z bardzo dobrą czynnością przeszczepu.

Joanna Krocz