Cytomegalia u noworodka

Cytomegalia dotyczy około 1% noworodków. Jest chorobą wirusową, wywoływaną przez CMV. W Europie Środkowej jej nosicielem jest około 60-80% populacji. Większość zakażeń cytomegalią ma charakter bezobjawowy. Wirus CMV rozprzestrzenia się na drodze kontaktów seksualnych, drogą wstępującą z matki na płód w czasie ciąży i podczas porodu, poprzez transfuzję krwi albo przeszczep zainfekowanych narządów. Cytomegalia wrodzona, czyli występująca u noworodka zakażonego od chorej w ciąży matki, może się ujawniać zaraz po urodzeniu lub w ciągu dwóch tygodni od porodu.

Ryzyko zakażenia wirusem CMV 

Zakażenie wirusem CMV może mieć charakter pierwotny lub nawrotowy – jeśli następuje reaktywacja wcześniej bytującego, uśpionego w organizmie wirusa lub nadkażenie nowym szczepem CMV. Cytomegalowirus może występować we wszystkich płynach ustrojowych i tkankach. Źródło zakażenia stanowią: ślina, wydzielina szyjki macicy, pokarm kobiecy, nasienie mężczyzny. Częstość zakażeń zależy od wieku osoby, aktywności seksualnej i statusu socjoekonomicznego. Okresy życia, w których występuje największe ryzyko narażenia na infekcję CMV, to: wczesne dzieciństwo, okres dojrzewania, okres rozrodczy.

Co zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia cytomegalowirusem?

• Duża aktywność seksualna i częste zmienianie partnerów seksualnych.
• Niedawno rozpoczęte życie płciowe.
• Stwierdzenie choroby przenoszonej drogą płciową.
• Posiadanie dzieci w wieku przedszkolnym.
• Wykonywanie zawodu przedszkolanki, opiekunki do dzieci w żłobku, nauczycielki, pielęgniarki w placówkach opieki zdrowotnej.

Można wyróżnić grupy ryzyka zakażenia CMV. Należą do nich:

• dzieci matek zakażonych pierwotnie CMV w ciąży, w trakcie porodu i po porodzie,
• biorcy szpiku kostnego, narządów wewnętrznych i świeżej krwi,
• osoby podejmujące częste kontakty płciowe z różnymi partnerami,
• osoby chore na AIDS,
• osoby leczone lekami immunosupresyjnymi.

Zakażenie cytomegalią w ciąży

Coraz częściej występującym problemem jest ciąża u pacjentek, które mają obniżoną odporność. Są to zwykle kobiety po chemioterapii, poddane immunosupresji po transplantacji lub zakażone wirusem HIV. W tej grupie pacjentek często dochodzi do nawrotowych zakażeń wirusem CMV. Chodzi tutaj albo o reaktywację uśpionego w organizmie wirusa na okres ciąży, albo o ponowne nadkażenie kobiety nowym typem drobnoustroju. Pierwotna infekcja CMV u kobiet ciężarnych przebiega zazwyczaj skąpoobjawowo lub nawet bezobjawowo. Niektóre z pojawiających się objawów mogą sugerować mononukleozę zakaźną – jest to tzw. zespół mononukleozopodobny. Rzadko w przebiegu cytomegalii u ciężarnych występują bóle głowy, ból gardła, kaszel i gorączka.

Zakażenie wirusem cytomegalii w trzecim trymestrze ciąży może prowadzić do porodu przedwczesnego. Zakażenie noworodka rzadko następuje w czasie porodu. Krótkie trwanie ciąży i dystrofia płodu zwiększają ryzyko wystąpienia u noworodka pełnoobjawowej cytomegalii. Jeśli matka chorująca na cytomegalię karmi piersią, może zarazić swoje dziecko w pierwszych miesiącach życia. Zakażeniu przez pokarm matki ulega około 40-60% noworodków karmionych naturalnie. Infekcje te są jednak bezobjawowe i nie pozostawiają żadnych zdrowotnych konsekwencji dla dziecka.

Objawy cytomegalii wrodzonej

Jeśli kobieta ulegnie w ciąży pierwotnemu zakażeniu CMV, ryzyko zarażenia płodu wynosi około 40-50%. W grupie noworodków narażonych na cytomegalię ryzyko wystąpienia pełnoobjawowej cytomegalii wrodzonej wynosi 10-15%. U pozostałych noworodków, które uległy zakażeniu wewnątrzmacicznemu, objawy choroby mogą się ujawnić w odległym czasie w postaci uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, wad słuchu i wzroku. Nasilenie objawów wrodzonej cytomegalii zależy od okresu ciąży, w którym matka uległa pierwotnej ekspozycji na wirusa. Najcięższy przebieg choroby u noworodków mają infekcje nabyte przez matkę w pierwszym trymestrze ciąży.

Zakażenie wirusem CMV w pierwszych miesiącach ciąży grozi u noworodka:

• wystąpieniem wad wrodzonych,
• małogłowiem i zwapnieniami śródczaszkowymi,
• niską masą urodzeniową.

Infekcja CMV pod koniec ciąży zwiększa ryzyko ostrej cytomegalii z lokalizacją narządową, uszkodzeniem wątroby, śródmiąższowym zapaleniem płuc, małopłytkowością i plamicą. Zakażenie dziecka w czasie porodu lub po porodzie ma zazwyczaj bezobjawowy przebieg.

Pełnoobjawowa cytomegalia wrodzona występuje u około 10-15% noworodków zaraz po urodzeniu lub w ciągu dwóch tygodni od porodu. Objawy cytomegalii wrodzonej, to:

• zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu,
• długo utrzymująca się żółtaczka po porodzie,
• powiększenie nerek i śledziony,
• niedrożność dróg żółciowych,
• wodobrzusze,
• zapalenie wątroby,
• małopłytkowość i anemia hemolityczna,
• wady serca,
• plamica,
• wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych,
• ciężkie zapalenie płuc,
• zaburzenia neurologiczne (małogłowie, zwapnienia śródczaszkowe, powiększenie komór mózgowych, uszkodzenia słuchu, wady wzroku, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka).

Najczęstszym objawem wrodzonej cytomegalii jest powiększenie wątroby z towarzyszącą żółtaczką i wzrostem enzymów wątrobowych. Małopłytkowość może współwystępować z punktowymi wybroczynami na skórze, które ustępują zwykle u dziecka w trzeciej dobie po porodzie. Jednooczne lub dwuoczne zapalenie siatkówki i naczyniówki występuje u około 20% dzieci z wrodzoną cytomegalią. Jeśli zapalenie obejmuje również plamkę żółtą oka, może powodować trwałą ślepotę, zanik nerwu wzrokowego lub zeza. Uszkodzenie słuchu dotyczy około 50% noworodków z objawową cytomegalią i 30% dzieci z zakażeniem bezobjawowym. Rokowania w cytomegalii wrodzonej są złe. 20-30% noworodków umiera. Te dzieci, które przeżyją, mają zwykle upośledzenie umysłowe różnego stopnia, problemy z równowagą, mikrocefalię, wady słuchu i wzroku, trudności z nauką. 

Leczenie cytomegalii u ciężarnych

Ze względu na nieznane ryzyko wystąpienia cytomegalii wrodzonej i trudne do określenia nasilenie objawów u noworodka, nie stosuje się leczenia ciężarnych z pierwotnym zakażeniem CMV. Największe znaczenie ma profilaktyka. Idealnym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie obowiązkowych szczepień dziewcząt przed ukończeniem okresu dojrzewania. Niestety, jak dotąd szczepionka na CMV nie została jeszcze wynaleziona. Obecnie profilaktyka zakażeń cytomegalią w ciąży sprowadza się do unikania przez kobiety ciężarne kontaktów z osobami z grup ryzyka zakażenia, np. osobami poddawanych immunosupresji, dziećmi w wieku przedszkolnym, chorymi z objawami podobnymi do grypy lub mononukleozy. Brak jest leków, które mogłyby stosować kobiety w ciąży zakażone wirusem cytomegalii.

Joanna Krocz