Mozesz dac takie oswiadczenie ;)
Oświadczenie dot. odmowy poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym.
Działając w imieniu naszej córki ....... ur ................ w Krakowie - odmawiamy przyjęcia obowiązkowych szczepień ochronnych w terminie wyznaczonym przez Program Szczepień Ochronnych.
Uzasadnienie odmowy
Powołując się na Konstytucję Rzeczpospolitej Polskiej, Kartę Praw Pacjenta i Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz mając na względzie troskę o zdrowie naszego dziecka decydujemy się na odłożenie obowiązkowych szczepień na termin późniejszy z następujących względów:
1. Przed wykonaniem szczepień oczekujemy (zgodnie z Kartą Praw Pacjenta) przedstawienia możliwie najdokładniejszej informacji na temat:
a) Składu szczepionek – tj. pochodzenia szczepów bakterii i wirusów oraz ich antygenów, a także ich właściwości immuno- i patogennych; zawartości antybiotyków, adjuwantów i konserwantów (ze szczególnym uwzględnieniem obecności związków metali ciężkich); zawartości białek odzwierzęcych (potencjalnie alergogennych) i ludzkich (wyznawana przez nas religia nie pozwala nam na przyjmowanie substancji wytworzonych przy użyciu diploidalnych komórek ludzkich).
b) Możliwości wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych i wyjaśnienia kwestii odpowiedzialności materialnej i prawnej ze ewentualne negatywne skutki zdrowotne wywołane niepożądanymi odczynami poszczepiennymi.
2. Uważamy za niezbędne (przed zaszczepieniem) wykonanie u naszego dziecka testów alergologicznych pod kątem obcych białek występujących w szczepionkach oraz testów immunologicznych pod kątem pierwotnych zaburzeń odporności i niedoborów immunologicznych. Nie wykonanie powyższych badań naraża nasze dziecko na zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie), na co jako odpowiedzialni rodzice nie możemy pozwolić.
W związku z powyższym terminy wykonania szczepień obowiązkowych naszego dziecka ustalimy
indywidualnie w porozumieniu z właściwą jednostką Państwowej Inspekcji Sanitarnej i punktem szczepień delegowanym do wykonania ww. zabiegów lub innymi organami uprawnionymi do występowania w ww. sprawie w imieniu Rzeczpospolitej Polskiej.
Z powazaniem
